骨粗鬆症とは
骨量が減って骨折しやすくなる病気
・20歳代までに獲得する最大骨量が少ないこと
・成人後の骨形成と骨吸収のインバランス
によって骨量が減少することが主な原因となって発症
★骨吸収：既存の古い骨が破骨細胞によって吸収されること
★骨形成：その部位に骨芽細胞によって新しい骨が添加されること
加齢、閉経、不動により骨吸収が亢進し、骨形成がそれを補填しきれなくなる。
→骨粗鬆症治療薬の多くは、破骨細胞の骨吸収を抑制する骨吸収抑制薬が多くを占める
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薬物治療
①年齢が比較的若く、既存骨折を有しない例
→骨折リスクが比較的低く、長期間にわたる薬物治療が必要なためSERM、エルデカルシトールが第一選択
②高齢者、既存骨折を有する例
→骨折高リスク群でありBP、抗RANKL抗体、テリパラチドが第一選択;
③多数の骨折を有し高齢である例
テリパラチド、ロモソズマブ、抗RANKL抗体が、第一選択
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◆骨吸収抑制薬
◯ビスホスホネート（BP）
アレンドロン酸（フォサマック、ボナロン）、リセドロン酸（アクトネル）、ミノドロン酸（ボノテオ、リカルボン）、ゾレドロン酸（ゾメタ）
・血中から速かに骨に移行・沈着し、破骨細胞が骨吸収する際に破骨細胞に取り込まれ破骨細胞を不活化する。
・一度吸収されると骨に沈着し、投与が一定期間行われないで血中濃度が低下しても長期間その有効性を発揮する。
・いずれの薬剤も推体骨折発生を50％程度抑制する。
・アレンドロネート、リセドロネート、ゾレドロン酸では大腿骨付近位部骨折の有意な抑制効果が確認されている。
◯抗RANKL抗体
デノスマブ（プラリア）
RANKL：破骨細胞とその前駆細胞の表面に発現する受容体であるRANKを介して破骨細胞の形成・機能・生存を調節する。
デノスマブ：RANKLを標的とするヒト型モノクローナル抗体
→RANKLに高い特異性と親和性で結合し、RANKLのRANKへの結合を阻害して、破骨細胞機能を抑制する（破骨細胞の成熟を阻害する）。
・6ヶ月に1回の注射でビスホスホネートよりも有意な骨量増加作用、骨代謝回転抑制作用を示すことが知られている。ビスホスホネートの効果が出にくい橈骨遠位部にも骨量増加効果がある。
・低カルシウム血症の副作用（注射後1週間ごろにピーク）により、定期的な血中カルシウム濃度のモニタリングが必要。活性型ビタミンD3製剤の毎日の併用が強く勧められている。
・治療を中断すると急速な骨密度減少と多推体骨折を生じる例が報告されている→中止後にBPを一定期間にわたって投与することが推奨される。
◯SERM（selective estrogen receptor modulator）：
選択的エストロゲン受容体モジュレーター
ラロキシフェン（エビスタ）、バゼドキシフェン（ビビアント）
エストロゲン受容体に結合後、骨に対してはエストロゲンアゴニスト活性を示し、子宮や乳腺に対してはエストロゲンアンタゴニスト活性を示す。
→破骨細胞による骨吸収を抑制して骨代謝回転の亢進を抑え、骨密度を増加させて骨強度を維持・増加するが、子宮癌や乳癌リスク上昇はきたさない。
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◆骨形成促進薬
◯副甲状腺ホルモン
テリパラチド（テリボン、フォルテオ）
ヒト副甲状腺ホルモンの84のアミノ酸のうち、生物学的に活性なN末端領域を模したもの
テリパラチド自己注射製剤（遺伝子組み換え）：フォルテオ→連日投与
テリパラチド酢酸塩：テリボン→週1回皮下注射
・テリパラチドは投与期間が2年間と制限される→投与終了後に無治療のままでは骨密度の減少をきたすためBPあるいはデノスマブなどの骨吸収抑制薬による治療継続が必要
◯抗スクレロスチン抗体
ロモソズマブ（イベニティ）
・スクレロチン：骨細胞から分泌される糖蛋白。骨芽細胞の活性化を抑制し骨前駆細胞の骨芽細胞への分化誘導を抑制することにより骨形成を阻害する。また、破骨細胞による骨吸収も刺激する。
→ロモソズマブ：スクレロスチンに結合しその作用を抑制する。その結果、骨ライニング細胞を活性化、骨芽細胞による骨基質産生を促進、骨前駆細胞を分化誘導して骨形成を促進する。破骨細胞性の骨吸収も抑制する。
・1ヶ月に1回皮下投与。投与期限1年間。
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活性型ビタミンD3
エルデカルシトール（エディロール）、カルシトリオール（ロカルトロール）、アルファカルシドール（アルファロール、ワンアルファ、カルフィーナ）
腸管からのカルシウム吸収と腎の尿細管におけるカルシウムの再吸収促進
筋力や平衡感覚の改善、転倒予防なども報告されている。
→ビタミンDは骨だけではなく中枢神経や筋肉にも受容体があるため、意識が鮮明になり筋肉に支持されて転びにくくなることによる。
エルデカルシトール（エディロール）
・以前の活性型ビタミンD3（カルシトリオール、アルファカルシドール）のカルシウム代謝を改善する作用を保持しつつ、骨に対する作用を強めた誘導体
・ ガイドラインでは活性型ビタミンD3の中でエルデカルシトールのみ骨吸収抑制効果グレードA
